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定西市希望工程 贫困大学生专项申请表

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  • 更新日期:2015-09-17 16:15
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详细介绍
 “圆梦丝绸之路·情系贫困学子”

定西市希望工程 贫困大学生专项申请表

         

   定西         县(区)           中学         2015年   月   日

申请人

姓 名

 

性别

 

出生

年月

 

 

所在学校班级

原高中就读学校: 县      中学高三( )班         

录取院校:

家庭详细地址

 

联系电话

 

受过何种奖励

 

家庭主要成员

父亲:

母亲:

监护人(孤儿)

家庭详细经济

情况

 另附纸说明

高考成绩

/理科 高考     分   身份证号:

班主任或学生本人(签名):

受助生个人银行账户资料

户名:       开户行:中国农业银行     分行      支行     分理处  

(卡)号

学校

团组织意见

县、区团委意见

团市委意见

 

 

 

       (盖 章)

       年   月   日

 

  

 

    (盖 章)

        年   月   日

  

 

 

 (盖 章)

      年   月   日

备 注

1、此表一式三份(学校团委、县区团委、团市委各一份),逐项如实填写,可以复印。如弄虚作假,一经查实,追究有关当事人的责任;

2、“联系电话”指可以联系上受助学生的有效电话号码;

3、家庭经济情况需另附纸说明。

               

家庭情况说明(样式)

家中3口人,其父母系原西北有色冶金机械厂职工,于2004年6月因企业破产同年相继下岗失业。其父因常年企业重体力劳作,患有严重腰椎间盘突出,无法外出务工;全家仅靠其母在附近打零工维持生计。2007年被列入政府低保户救助。现本人考上大学,窘困的家庭已无法提供上学的费用,特申请助学金救助。

                            申请人:张文涵

                         

 

 

被资助人:录取通知书(学生证或学校证明)、贫困证明(低保证、下岗证、残疾证等)、农行卡正反面、身份证正反面、家庭生活学习现状照片(电子版)发送至[email protected],联系电话:0932-5930567

 

 

 

 

 
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